В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой (однокомпонентный) и комбинированный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная релаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

Мышечные релаксанты - это препараты, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологические антагонисты этих соединений - антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) - сукцинилхолин.

B) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) - норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) - ардуан, павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат - прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха;

б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси;

в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси;

г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1) емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2) испарителя для жидких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекращения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в комбинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик циклопропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран .

Фторотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повышением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии - 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик, представляющий собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличением концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза составляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаляционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиологии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток - малая управляемость.

Общие неингаляционные анестетики - гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты - сильные гипнотики, но слабые анальгетики, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин - анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирургическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия - 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально - 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в состоянии шока, при транспортировке.

Этомидат - анестетик короткого действия, отличается чрезмерно большой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол - анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Обладает слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1) комбинированный ингаляционный наркоз;

2) комбинированный неингаляционный наркоз;

3) комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4) комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия - СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ - начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую - начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую - полная аналгезия и частичная амнезия, третью - развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия - СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ - начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия - ХИРУРГИЧЕСКАЯ - наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень - уровень движения глазных яблок - на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень - уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки - зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень - уровень диафрагмального дыхания - признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание - поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия - АГОНАЛЬНАЯ - паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персонал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

“МИОРЕЛАКСАНТЫ, ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”

Введение

1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Классификация миорелаксантов по химической структуре

Дериваты стероидов

Атракурий

Таблица 2

Классификация миорелаксантов по механизму

2. Основные сведения о структуре и функции нейромышечного синапса

3. Механизм действия миорелаксантов

4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ.

5. Показания к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии.

6. Характеристика основных препаратов, методика их применения

7. Контроль за нейромышечной проводимостью

8. Сущность декураризации и методика ее проведения

9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

10. Перспективы использования миорелаксантов в военно-полевых условиях

Литература:

Преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии

Введение

Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.

После того, как в 1942 г. Гарольд Гриффит опубликовал результаты применения очищенного экстракта кураре во время анестезии, миорелаксанты быстро завоевали достойное место в арсенале анестезиологов и реаниматологов.

Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.

1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Используются они для проведения контролируемой механической вентиляции легких, создания условий для работы хирургической бригады, особенно при операциях на органах груди и живота, для уменьшения внутричерепной гипертензии, снижения потребления кислорода, устранения дрожи, обеспечения неподвижности при некоторых диагностических манипуляциях, купирования судорожного синдрома и в ряде других случаев.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Так, например, сукцинилхолин фактически состоит из 2-х молекул ацетилхолина (слайд). Недеполяризующие релаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной (слайд). Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи высокополярны и неактивны при пероральном приеме. Их вводят только внутривенно.

Элиминация препарата осуществляется за счет его разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.

Метаболизм препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.

Из достаточно большого перечня недеполяризующих релаксантов мы рассмотрим только наиболее часто использующиеся. И начнем мы с представления об идеальном миорелаксанте.

Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):

Высокая активность;

Конкурентный механизм действия;

Избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;

Быстрое начало действия;

Кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);

Отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

Отсутствие побочных эффектов;

Низкая токсичность;

Отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;

Наличие эффективных антагонистов;

Стойкость при хранении;

Рентабельность для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

Name	Высвобождение гистамина	Вагус	Ганглионарная стимуляция	Форма выпуска	Дозировка	Время развития блока	Продолжительность действия	Цена
Сукцинилхолин	Стим.	Стим.	20 мг/мл	1 мг/кг	30 с	5-10 мин	$0.36/200 мг
d-тубокурарин	-	Блок.	3 мг/мл	0.5 мг/кг	3 мин	60-100 мин	$4.51/60 мг
Метокурин	-	-	Блок.	2 мг/мл	0.3 мг/кг	3 мин	60-120 мин	$20.27/40 мг
Панкуроний	-	Блок.	-	1 мг/мл	0.1 мг/кг	3 мин	60-120 мин	$1.31/10 мг
Доксакурий	-	-	-	1 мг/мл	0.06 мг/кг	4 мин	90-150 мин	$13.49/5 мг
Векуроний	-	-	-	10 мг	0.1 мг/кг	2 мин	45-90 мин	$18.11/10 мг
Цисатракурий	-	-	-	10 мг/мл	0.5 мг/кг	2 мин	30-45 мин	$39.47/100 мг
Рокуроний	-	Блок.	-	10 мг/мл	1 мг/кг	1 мин	45-75 мин	$14.62/50 мг
Мивакурий	-	-	20 мг/мл	0.2 мг/кг	1 мин	15-20 мин	$8.05/100 мг

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант	Метаболизм	Главный путь элиминации	Начало действия	Длительность действия	Высвобождение гистамина	Блокада блуждающего нерва	Относительная мощность	Относительная стоимость
Тубокурарин	Незначительный	Почки	++	+++	+++	0	1	Низкая
Метокурин	Незначительный	Почки	++	+++	++	0	2	Средняя
Атракурий	+++	Незначительный	++	++	+	0	1	Высокая
Мивакурий	+++	Незначительный	++	+	+	0	2,5	Средняя
Доксакурий	Незначительный	Почки	+	+++	0	0	12	Высокая
Панкуроний	+	Почки	++	+++	0	++	5	Низкая
Пипекуроний	+	Почки	++	+++	0	0	6	Высокая
Векуроний	+	Желчь	++	++	0	0	5	Высокая
Рокуроний	Незначительный	Желчь	+++	++	0	+	1	Высокая

По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими миорелаксантами в мире на сегодняшний день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.

Атракурий

Несомненным достоинством препарата является его способность подвергаться спонтанному разрушению в организме за счет двух процессов – гидролиза эфирной связи (катализируется неспецифическими эстеразами без участия ацетилхолин- и псевдохолинэстеразы), и элиминации Хоффмана (спонтанное неферментативное разрушение при физиологических значениях рН и температуры тела). С мочой и желчью выводится не более 10% препарата.

Для интубации трахеи необходима доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 2,3±1,1 мин (Mellinghoffetal., 1996) или даже через 1,2 мин (Debaene B. etal., 1995). Продолжительность блока при этом составляет 20-30 мин (SharpeM.D., 1992). Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации – 0,25 мг/кг, поддерживающая – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин, может применяться инфузия 5-9 мкг/кг/мин. BeattieW.S. с соавт. (1992) сообщает об эффективности инфузионной дозы 7,6±1,1 мкг/кг/мин.

Причем даже после длительной инфузии препарата при проведении интенсивной терапии отмечается быстрое спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. SharpeM.D. (1992) приводит результаты исследования, в котором после 90-часовой инфузии препарата прекращение блока наступало в среднем через 39 мин, что связано с отсутствием кумуляции на фоне разрушения атракуриума за счет элиминации Хоффмана.

Побочные эффекты препарата (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Артериальная гипотензия и тахикардия, связанные с высвобождением гистамина, возникают редко, особенно при медленном введении и исключении передозировки. Наблюдаются преимущественно у пожилых пациентов и больных с гиповолемией;

Бронхоспазм может возникать даже без имеющейся в анамнезе бронхиальной астмы;

Возбуждение ЦНС и судороги, связанные с действием метаболита атракуриума – лауданозина, могут наблюдаться при абсолютной или относительной (печеночная недостаточность) передозировке препарата.

Kumar A. A. et al. (1993) описали тяжелый анафилактический шок после введения атракурия, потребовавший больших доз адреналина и длительной сердечно-легочной реанимации.

Необходимо помнить, что гипотермия и ацидоз, затрудняя элиминацию Хоффмана, удлиняют действие препарата (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Цисатракурий

Этот препарат является изомером атракурия. Он также подвергается элиминации Хоффмана, однако, в отличие от атракурия, не разрушается неспецифическими эстеразами. Печеночная и почечная недостаточность не влияют на метаболизм цисатракурия (PrielippR.C. etal., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Доза для интубации составляет 0,1 – 0,15 мг/кг. Причем при введении соответственно 0,1; 0,15 и 0,2 мг/кг эффективный блок развивается через 4,6; 3,4 и 2,8 мин, а продолжительность его составляет 45; 55 и 61 мин. Интубировать можно соответственно через 2 мин после введения 0,1 мг/кг и через 1,5 мин при введении большей дозы (BluesteinL.S. etal., 1996). По данным Бунянята А.А. с соавт. (1999) и Мизикова В.М. с соавт. (1999) после введения 0,15 мг/кг препарата хорошие условия для интубации трахеи возникают через 3 мин.

Для поддержания релаксации используется инфузия со скоростью 1-2 мкг/кг/мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или повторные болюсные дозы 0,03 мг/кг (Бунятян А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999). Повторные болюсные дозы обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 18-26 мин, а продолжительность 95%-го блока после первоначальной дозы 0,15 мг/кг составила, в среднем, 54±10 мин (Бунятян А.А. с соавт., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) в качестве первоначальной дозы использовали 0,1 мг/кг цисатракуриума. Эффект развивался через 3,1±1,0 мин. Для поддержания 95%-ного блока требовалась инфузия препарата со скоростью 1,5±0,4 мкг/кг/мин. После прекращения инфузии спонтанное время восстановления от 25% до 75% TOF составило 18±11 мин, при проведении декураризации - 5±2 мин.

В отличие от атракурия препарат не вызывает повышения уровня гистамина в плазме и, соответственно, не влияет на ЧСС, АД и вегетативную нервную систему. Не отмечено также кожных аллергических реакций и бронхоспазма (LepageJ.-Y. etal., 1996; Бунятян А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999).

Токсичность лауданозина, образующегося при элиминации Хоффмана, и чувствительность к температуре и рН аналогичны таковым у атракуриума (DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

К преимуществу цисатракурия по сревнению с векуронием и рокуронием является его дозонезависимая скорость прекращение блока. Преимущество по сравнению с атракурием сводится практически только к явно меньшей либерации гистамина и трехкратному преимуществу по силе действия (PrielippR.C. etal., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). Восстановление после длительной инфузии цисатракурия происходит быстрее, нежели после аналогичного введения векурония (PrielippR.C. etal., 1995).

Таким образом, как отмечает большинство исследователей, цисатракурий является сильным недеполяризующим миорелаксантом средней продолжительности действия, характеризующийся отсутствием влияния на кровообращение и не вызывающий высвобождения гистамина, что позволяет использовать его у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Мивакурий

Отличительной особенностью данного препарата является его гидролиз, подобно сукцинилхолину, с помощью псевдохолинэстеразы. Хотя при наличии даже минимально восстановленного мышечного тонуса эффективны в плане декураризации антихолинэстеразные препараты. При печеночной и почечной (?) недостаточности снижается концентрация холинэстеразы, увеличивая тем самым продолжительность действия мивакрона.

Для проведения интубации трахеи необходима доза 0,15-0,2 мг/кг. В дальнейшем рекомендуется поддерживать миорелаксацию инфузией со скоростью 4-10 мкг/кг/мин или дробным введением по 0,1-0,15 мг/кг. Полный мышечный блок после введения интубационной дозы развивается через 1,5-2,2 мин, продолжительность блока при этом составляет 10-12 мин (Башев Н.Н. с соавт., 1998). По другим данным, начало действия препарата – 2-3 мин, а продолжительность блока составляет около 20 мин (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Гриненко, Т.Ф. с соавт., 1998).

Мивакурий способен вызывать либерацию гистамина, что может проявляться артериальной гипотензией и тахикардией. Поэтому рекомендуют в премедикацию включать антигистаминные препараты (Башев Н.Н. с соавт., 1998). Хотя по данным Ровиной А.К. с соавт. (1998), выраженные изменения гемодинамики, гистаминогенные осложнения при применении мивакурия отсутствовали. SharpeM.D. (1992) указывает, что гипотензия развивается чаще при введении дозы, выше, чем 0,15 мг/кг, или при быстром болюсном введении препарата (быстрее, чем за 60 с).

Мивакурий снижает внутриглазное давление, поэтому рекомендуется для внутриглазных операций (Малоярославцев В.Д. с соавт., 1998).

В целом, мивакрон считается препаратом выбора при коротких операциях, особенно в стационаре одного дня (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Доксакурий

Частично гидролизуется псевдохолинэстеразой. Основной же путь элиминации – выделение почками (до 40%) и с желчью (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Поэтому его эффект продлевается при печеночной и/или почечной недостаточности.

Для проведения интубации необходима доза 0,05 мг/кг. При этом приемлемые условия создаются через 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или 6 мин (SharpeM.D., 1992), при этом средняя продолжительность блока – 83 мин (60-90 мин) – наибольшая среди всех миорелаксантов. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации 0,02 мг/кг, для поддержания достаточно вводить препарат дробно по 0,005 мг/кг.

Доксакурий не высвобождает гистамин и поэтому не влияет на кровообращение.

В связи с невыраженными побочными эффектами и большой продолжительностью действия считается наиболее удобным для длительной релаксации при проведении интенсивной терапии (SharpeM.D., 1992).

Панкуроний (павулон)

В определенной степени подвергается деацетилированию в печени, кроме того, основная часть препарата выводится почками. Поэтому печеночная и почечная недостаточность влияют на фармакокинетику препарата.

Для интубации трахеи требуется доза 0,08-0,12 мг/кг. Удовлетворительные условия для интубации возникают через 2-3 мин. Нагрузочная доза для миорелаксации – 0,04 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). По SharpeM.D. (1992), после введения 0,1 мг/кг препарата удовлетворительные условия для интубации трахеи возникают через 90-120 с. При этом блок длится до 60 мин. Для проведения продленной миоплегии рекомендуется использовать инфузию 0,02-0,04 мг/кг/ч.

Почечная, печеночная недостаточность, цирроз печени, нарушение оттока желчи удлиняют действие препарата (вплоть до двухкратного). Поэтому следует осторожно применять его в интенсивной терапии, где возможно существенная пролонгация нейромышечного блока (SharpeM.D., 1992). Для продленной миоплегии в интенсивной терапии Khuenl-Brady K.S. с соавт. (1994) рекомендует среднюю дозу 3 мг/ч.

Отличительной особенностью препарата является его способность блокировать влияние вагуса и высвобождать катехоламины из адренергических нервных окончаний, а также ингибировать реаптейк норадреналина. В связи с этим побочными эффектами препарата являются тахикардия, умеренная гипертензия, аритмии, повышение потребности миокарда в кислороде (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

В целом, препарат имеет достаточно неприятные побочные эффекты, при печеночно-почечной недостаточности действие его может существенно удлиняться, но среди всех недеполяризующих релаксантов среднего и длительного действия – это самый дешевый препарат.

Векуроний

Очень близок по химической структуре к панкуронию, в связи с чем значительно менее выражены побочные эффекты.

В небольшой степени метаболизируется в печени, выделяется с желчью и почками. Векуроний равноэффективен панкуронию, вводится в аналогичных дозах. При введении 0,1 мг/кг через 90-120 с создавались идеальные условия для интубации. Длительность действия препарат при этом составляла от 20-25 мин (Налапко Ю.И., 1998) до 45 мин (SharpeM.D., 1992).

Применение его в начальной дозе 0,4 мг/кг сокращало время до развития блока до 78 с без проявления каких-либо гемодинамических эффектов. Применение дозы 0,5 мг/кг вызывало развитие блока, сходное по быстроте с сукцинилхолином. Поэтому SharpeM.D. (1992) заключает, что у больных, которым противопоказан сукцинилхолин, векуроний в дозе 0,4-0,5 мг/кг является альтернативой для проведения интубации трахеи. Однако при этом средняя продолжительность блока составляет 115 мин.

HuemerG. с соавт. (1995) рекомендует для ускорения развития блока вводить сначала 0,01 мг/кг, затем через 4 мин 0,05 мг/кг. При этом спустя 1-2 мин после введения второй дозы возникают хорошие условия для интубации трахеи. Продолжительность блока при этом небольшая, что важно для амбулаторной анестезиологии.

Приращиваемая болюсная доза 0,03 мг/кг, продолжительность ее действия 25-30 мин (Бабаева Н.П., 1998). Возможна инфузия в дозе 1-2 мкг/кг/мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или 0,1-0,2 мг/кг/ч (SharpeM.D., 1992). Однако последнее относится преимущественно к операциям, поскольку при проведении интенсивной терапии либо могут потребоваться большие дозы, либо (при наличии почечной или печеночной недостаточности, холестаза) блок может быть значительно пролонгирован (SharpeM.D., 1992). Во всяком случае, в литературе нет единого мнения по поводу целесообразности применения векурония для миоплегии в интенсивной терапии, хотя в этом смысле привлекает практически полное отсутствие у него побочных эффектов.

BeattieW.S. с соавт. (1992) отмечает, что при необходимой продолжительности блока до 30 мин, следует инфузировать препарат со скоростью 1,01±0,16 мкг/кг/мин, при блоке до 60 мин – 0,89±0,12 мкг/кг/мин, а при блоке 90 и более мин – 0,85±0,17 мкг/кг/мин (в среднем, 0,94±0,23 мкг/кг/мин). Подобное уменьшение скорости инфузии для поддержания достаточной релаксации (что свидетельствует о кумуляции) отметил и Martineau R.J. с соавт. (1992). В его исследовании скорость инфузии оказалось возможным уменьшить до 0,47±0,13 мкг/кг/мин.

Длительность действия препарата в целом несколько короче, чем у панкурония, за счет более быстрой элиминации. Влияния на кровообращение не оказывает, поскольку не имеет ганглиоблокирующего эффекта, не высвобождает гистамин. Поэтому рекомендуется для применения у больных с высоким анестезиологическим риском (Бабаева Н.П., 1998), а также в военно-полевой анестезиологии и медицине катастроф (Бакеев Р.Ф., 1998). В последнем случае особую важность приобретают небольшая продолжительность действия, быстрое восстановление мышечного тонуса и спонтанного дыхания, отсутствие кумуляции при повторном введении, что позволяет увеличить пропускную способность этапа медицинской эвакуации, обеспечить, при необходимости, немедленную эвакуацию раненых.

В связи с быстрым восстановлением мышечного тонуса, не требующим применения антихолинэстеразных средств, рекомендуется для применения при торакальных операциях (Кузнецова О.Ю. с соавт., 1998), при лапароскопических холецистэктомиях (Налапко Ю.И., 1998).

Препарат считают оптимальным с позиций критерия стоимость/эффективность при средней продолжительности и длительных операциях (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Пипекуроний (ардуан)

Также очень похож по структуре на панкуроний. Метаболизм незначителен. Элиминация определяется экскрецией через почки (70%) и с желчью (20%). Препарат немного мощнее панкурония. Доза для интубации 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для поддержания на 20% меньше, чем у панкурония. Препарат не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на кровообращение (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). При введении 0,07 мг/кг оптимальные условия для интубации возникают через 3 мин, а клинически эффективный блок длится 70 мин (SharpeM.D., 1992).

Так же, как и для панкурония, для продленной миоплегии в интенсивной терапии рекомендуется средняя доза 3 мг/ч (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

Рокуроний

Не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью, меньше через почки. Причем, по данным Суслова В.В. с соавт (1998), фармакодинамические характеристики препарата не зависят от степени почечной недостаточности. Мощность препарата значительно ниже, чем у других релаксантов, в частности, соотношение его силы по сравнению с атракуриумом и векурониумом выглядит как 1: 1,2: 8,5 (BartkowskiR.R. etal., 1993). Для проведения интубации необходимо ввести 0,45-0,6 мг/кг препарата. После введения 0,6 мг/кг через 90 с создаются хорошие или отличные условия для интубации (MarenovicT., MarkovichM., 1998). А PuuhringerF.K. с соавт. (1992) отмечал приемлемые условия для интубации трахеи уже через 60 с после применения указанной дозы препарата. Для поддержания рокуроний вводят по 0,15 мг/кг.

Рокуроний в дозе 0,9-1,2 мг/кг начинает действовать практически так же быстро, как сукцинилхолин. Поэтому он удобен для интубации трахеи. Длительность действия и время восстановления после интубационной дозы сходна с таковой у векурония и атракурия, кумуляции не наблюдалось на протяжении 7 последовательных введений, не влияет на гемодинамику и не высвобождает гистамин, дает достаточно выраженный ваголитический эффект. Поэтому препарат приближается к "идеальному" релаксанту (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Суслов В.В. с соавт, 1998), и его считают наиболее предпочтительным при операциях у больных пожилого и старческого возраста (Суслов В.В. с соавт, 1998), пациентов c высоким анестезиологическим риском (McCoyE.P. etal., 1993).

Сравнительная оценка препаратов

J. Viby-Mogensen (1998) считает, что экономически более выгодно применять более дорогие релаксанты средней и короткой продолжительности действия (векуроний, атракурий) по сравнению с дешевыми но длительно действующими препаратами (панкуроний, тубокурарин), поскольку это значительно (в 4 раза) уменьшает частоту остаточной кураризации и послеоперационных легочных осложнений.

BeattieW.S. с соавт. (1992), сравнивая атракурий и векуроний, отмечают, что на прогнозирование времени окончания блока в первом случае влияет только возраст, в случае же векурония, кроме возраста следует учитывать и продолжительность поддерживающей инфузии. В этой же работе указывается, что 19% анестезиологической смертности приходится на острую дыхательную недостаточность в постнаркозном периоде, вызванную остаточным действием релаксантов. До 42% больных поступают в палату пробуждения с признаками неполного восстановления нейромышечной проводимости. Применение же таких препаратов, как атракурий и векуроний (в отличие от, например, панкурония), позволяет снизить частоту осложнений, поскольку время восстановления нейромышечной проводимости до 85%-ного уровня (на фоне декураризации неостигмином) при их использовании в виде инфузии составляет у большинства больных менее 20 мин.

Влияние некоторых параметров гомеостаза на фармакологию миорелаксантов. Гипотермия удлиняет блок за счет угнетения метаболизма и замедления экскреции. Потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов респираторный ацидоз, гипокальциемия, гипокалиемия, гипермагниемия. Печеночная и почечная недостаточность увеличивают объем внеклеточной жидкости и соответственно объем распределения и, тем самым, уменьшают концентрацию препаратов в плазме. В то же время, за счет замедленной элиминации препаратов их продолжительность действия увеличивается. Поэтому рекомендуется использовать большую нагрузочную, но меньшие поддерживающие дозы.

Таблица 6

Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами (потенцирование "+" и угнетение "–" нейромышечного блока)

7. Контроль за нейромышечной проводимостью

Для наиболее успешного применения миорелаксантов целесообразно использовать мониторинг нейромышечной проводимости.

Он может быть в варианте механомиографии, электромиографии (наиболее приемлема для научных целей), акцелеромиографии (наиболее удобен в клинической практике).

При этом возможны следующие паттерны стимуляции (слайд):

Стимуляция одним импульсом (0,1-1 Гц);

Стимуляция серией из 4-х импульсов (2 Гц с интервалом 15 с);

Тетаническая стимуляция (30,50 или 100Гц);

Посттетаническая стимуляция (50 Гц в течение 5 с, пауза 3 с, затем импульсы с частотой 1 Гц с подсчетом ответов мышцы);

Стимуляция "2 вспышки" (2 "вспышки" тетанической стимуляции 50 Гц).

Для стимуляции используются наиболее часто локтевой нерв (мышца, отводящая большой палец) или лицевой нерв (круговая мышца глаза).

Нейромышечный мониторинг позволяет оценивать время интубации трахеи (ориентировочно), развитие максимального блока, контролировать его глубину по ходу анестезии (при проведении интенсивной терапии), определять возможность экстубации (наряду с клиническими признаками).

8. Сущность декураризации и методика ее проведения

Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Ее рекомендуется проводить при наличии хотя бы минимально восстановленного мышечного тонуса. При наличии монитора нейромышечной проводимости это соответствует 10% и более от ее исходного уровня. В противном случае риск рекураризации (то есть возобновления действия миорелаксанта высок) чрезвычайно высок.

Для декураризации используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, приводящие к накоплению в синапсе ацетилхолина, его конкуренции с недеполяризующим релаксантом и облегчению нейромышечной проводимости. Кроме того, неостигмин и его аналоги способствуют облегчению высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями.

Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы сводится к следующему. Препарат связывается с активным центром фермента, блокирует его, не давая возможность реагировать с ацетилхолином. Причем сам антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, аналогичному происходящему с ацетилхолином. Только если при взаимодействии с ферментом самого ацетилхолина гидролиз завершается за период около 150 мкс, то реакция с эдрофониумом продолжается от 2 до 10 мин, а неостигмин и аналоги (за счет двухэтапности процесса) находятся в ковалентной связи с ферментом от 30 мин до 6 ч.

Учитывая развивающийся при введении антихолинэстеразных препаратов выраженный м-холиномиметический эффект (брадикардия, саливация, бронхорея, ларингоспазм), необходимо предварять их введение инъекцией атропина (порядка 0,01 мг/кг).

Неостигмин и его аналоги (прозерин) вводится в дозе 40-80 мкг/кг (но не более 5 мг) под контролем частоты сердечных сокращений. При необходимости повторяют инъекцию атропина. При недостаточном эффекте допускается повторное введение анихолинэстеразных препаратов (суммарная доза неостигмина, тем не менее, не должна превышать 5 мг, т.е. 10мл. 0,05% р-ра). Эффект развивается через 5-10 мин после инъекции.

Эдрофоний вводится в дозе 0,5-1 мг/кг. При этом его эффект развивается быстрее – спустя 1-2 мин, но и продолжается значительно меньше, чем у неостигмина.

9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

Как и при использовании любых других препаратов при применении миорелаксантов возможны различные осложнения. Большинство из них связаны с основным и побочными действиями самих релаксантов, поэтому частота их невелика при грамотном использовании.

Естественно, возможны аллергические реакции вплоть до анафилактических. Диагностика и лечение их проводится по общепринятым правилам, поэтому позвольте на них не останавливаться.

Наиболее часто встречаются мышечные боли после применения сукцинилхолина (ранее уже говорилось, что их отмечают до 90% больных). Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.

Достаточно часто наблюдаются эффекты, связанные с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой в виде нарушений ритма сердца и артериальной гипотонией. К резкой брадикардии и даже остановке сердца может привести гиперкалиемия в ответ на введение деполяризующих миорелаксантов при тяжелой травме, ожогах и в других ситуациях, о которых говорилось выше.

Длительное остаточное действие миорелаксантов при гиповолемии, нарушениях кровообращения, электролитных расстройствах и ацидозе может приводить к продленному апноэ. Если использовалась декураризация, то при прекращении действия антихолинэстеразных средств возможно возобновление достаточно выраженного нейромышечного блока, называемое рекураризацией. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг). Если же рекураризация все же развилась, необходимо, либо выполнить повторную декураризацию, либо произвести реинтубацию трахеи и перевести больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Как уже указывалось ранее, при использовании миорелаксантов, особенно у больных с "полным" желудком, возможны регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища. Кроме того, рекомендуют в премедикации использовать препараты, уменьшающие желудочную секрецию (например, блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов).

Однако более подробно хотелось бы остановиться на синдроме злокачественной гипертермии, редком, но чрезвычайно опасном осложнении с высокой летальностью.

Злокачественная гипертермия – самое опасное осложнение, встречаемое при использовании сукцинилхолина. Оно проявляется в виде гиперметаболического ответа на пусковое воздействие некоторых лекарственных средств или стресса.

Фатальные пирогенные реакции во время анестезии не находили объяснения, пока в 1963 г. в Австралии М. Денборо (M. Denborough) не описал синдром злокачественной гипертермии. Это осложнение встречается достаточно редко (по разным данным, порядка 1:100000 анестезий). Однако в некоторых местностях (например, Канада) бывает значительно чаще (до 1:1500) в связи с семейной природой состояния. Наиболее часто встречается у лиц от 3 до 30 лет. У мужчин распространено более часто, учитывая их большую мышечную массу. Летальность превышает 70%, однако может быть значительно снижена при своевременной диагностике. Специфическое лечение дантроленом с 1979 г. позволило повысить выживаемость до 90%.

Синдром может развиться как во время вводной анестезии, так и спустя несколько часов после ее окончания. Самые частые триггеры – сукцинилхолин и галотан, хотя ими могут быть и другие препараты (калипсол, лидокаин и проч.). Злокачественная гипертермия может усиливаться адреналином, сердечными гликозидами, солями кальция, дериватами теофиллина. Она может возникать и без применения каких-либо лекарств, в ответ на эмоциональную реакцию (предполагается участие эндогенного норадреналина).

Злокачественная гипертермия – функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонения в физиологии мышц, хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.).

Клинические признаки злокачественной гипертермии во время общей анестезии (слайд):

Клинические:

Тахикардия;

Тахипноэ;

Нестабильность АД;

Нарушения ритма сердца;

Влажность кожи;

Лихорадка (повышение tº на 2º в час или tº>42,2ºС);

Фасцикуляции;

Генерализованная ригидность;

Спазм жевательной мускулатуры;

Изменение окраски мочи;

Темная кровь в ране.

Патофизиологические:

Центральная венозная десатурация;

Центральная венозная гиперкапния;

Артериальная гиперкапния;

Метаболический ацидоз;

Респираторный ацидоз;

Гиперкалиемия;

Миоглобинемия;

Миоглобинурия;

Повышение КФК.

Дифференциальный диагноз следует проводить (помимо неадекватности анестезии) с гипертиреозом и феохромоцитомой.

Для выявления "группы риска" используют сбор анемнеза, а также предложены исследование уровня КФК, выявление аномалий строения миофибрилл (особенно вариации их диаметра), биопсия мышц с пробой invitro на галотан и кофеин (самый точный метод).

Лечение злокачественной гипертермии (слайд)

1. Прекратить операцию и анестезию.

2. Прекратить введение газообразных анестетиков.

3. Гипервентиляция 100% кислородом.

4. Дантролен 2,5 мг/кг в/в с последующей инфузией до общей дозы 10 мг/кг.

5. Мониторинг ЭКГ, температуры тела, мочи, АД, ЦВД, конечно-выдыхаемого СО 2, SatO 2 .

6. Охладить больного (в/в ледяной раствор кристаллоидов 15 мл/кг, 3 раза; лед на поверхность тела, промывание желудка и полостей ледяными растворами; экстракорпоральная циркуляция крови) – остановиться при температуре менее 38,3ºС.

7. Купировать нарушения ритма (прокаинамид, в/в 15 мг/кг за 10 мин).

8. Коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/л первоначально, далее под контролем анализов крови).

9. Поддержание диуреза выше 2 мл/кг/ч (маннитол 0,125 г/кг, лазикс 1мг/кг, повторить до 4 раз, если будет необходимость).

10. Купирование гиперкалиемии (глюкоза с инсулином).

11. В послеоперационном периоде:

Дантролен перорально или в/в 1-3 дня,

Мониторинг продолжить 48 ч,

Провести семейное исследование.

Наиболее перспективными для использования в военно-полевых условиях являются препараты, не вызывающие серьезных побочных эффектов и имеющие управляемое, желательно, средней продолжительности действие. К таким миорелаксантам относятся векуроний (норкурон) и рокурониум (эсмерон). Особенно предпочтителен последний в связи с его уникально быстрым началом действия, мало уступающим сукцинилхолину. Естественно, невозможно будет отказаться от применения собственно сукцинилхолина в ситуациях требующих максимально быстрого обеспечения надежной проходимости верхних дыхательных путей.

К сожалению, следует отметить, что ни один из этих препаратов не производится в России, что делает их применение в условиях широкомасштабных боевых действий затруднительным.

Табельными препаратами в настоящее время являются

Дитилин,

Диплацин.

Заключение: на сегодняшний день анестезиология и реаниматология немыслима без использования миорелаксантов. Обязанность каждого специалиста нашего профиля знать современные миорелаксанты и уметь применять их в повседневной практической работе.

Литература:

1. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- Т.1.- 611 с.

2. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- 430 с.

3. Левшанков А.И., Сомов С.В. Сравнительная оценка современных миорелаксантов: Отчет о науч.-иссл. работе № 4.99.276п.12.- СПб.: ВМедА, 2000 (в печати).

4. Фармакология миорелаксантов.- М.: Медицина, 1989.- 288 с.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia.- Chicago; London, 1988.- 443 p.

Гриффит проводил первую анестезию с релаксацией 20-летнему водопроводчику, оперировавшемуся по поводу острого аппендицита.

В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи).

1. Обеспечение условий для интубации трахеи.

2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.

4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Характеристика основных препаратов, методика их применения

Единственным используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

Основными качествами, определяющими его популярность вопреки многочисленным побочным эффектам являются очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) и его кратковременность (менее 10 мин). Препарат вводится в дозе 1-1,5 мг/кг. Следует однако отметить, что если применяется прекураризация, то интубационная доза сукцинилхолина увеличивается в 1,5 раза.

Сукцинилхолин быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. После дозы 1 мг/кг продолжительность действия его составляет 6-8 мин. Иногда его применяют и для поддержания релаксации, вводя в виде инфузии со скоростью от 20 до 110 мкг/кг/мин (в среднем - 60 мкг/кг/мин), особенно для кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия) и операций.

Учитывая многочисленность и выраженность побочных эффектов, зачастую перечеркивающих положительные качества сукцинилхолина, в настоящее время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие релаксанты только при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание в случае неудачи - хотя даже это положение спорно, ряд авторов полагает, что в этой ситуации следует вообще отказаться от применения миорелаксантов) или при высоком риске регургитации и аспирации ("полный" желудок), в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи)..

Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):

высокая активность;

конкурентный механизм действия;

избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;

быстрое начало действия;

кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);

отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

отсутствие побочных эффектов;

низкая токсичность;

отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;

наличие эффективных антагонистов;

стойкость при хранении;

рентабельность для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

	Высвобождение гистамина	Ганглионарная стимуляция	Форма выпуска	Дозировка	Время развития блока	Продолжительность действия
Сукцинилхолин
d-тубокурарин
Метокурин
Панкуроний
Доксакурий
Векуроний
Цисатракурий
Рокуроний
Мивакурий

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант	Метаболизм	Главный путь элиминации	Начало действия	Длительность действия	Высвобождение гистамина	Блокада блуждающего нерва	Относительная мощность	Относительная стоимость
Тубокурарин	Незначительный
Метокурин	Незначительный
Атракурий		Незначительный
Мивакурий		Незначительный
Доксакурий	Незначительный
Панкуроний
Пипекуроний
Векуроний
Рокуроний	Незначительный

Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

преходящее снижение артериального давления;
гиперемия кожи;
бронхоспазм;
очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

Широкому применению эндотрахеального метода анестезии в огромной степени способствовало внедрение в анестезиологическую практику мышечных релаксантов.

Физиология нервно-мышечной передачи. Нервно-мышечная передача происходит в два взаимосвязанных этапа: на уровне аксона и на уровне постсинаптической мембраны или концевой пластинки, имеющей холинорецепторы.

В окончаниях аксона происходят последовательные процессы. Осуществляется синтез ацетилхолина из ацетата с образованием АцКоА до обмена группы ацетатов на холин под воздействием фермента холинацетилазы. В синаптических пузырьках содержатся кванты ацетилхолина, причем те пузырьки, которые располагаются ближе к синаптической мембране, по-видимому, составляют функциональный запас квантов ацетилхолина. В остальных пузырьках находится резервный запас ацетилхолина. Двигательный импульс приводит к разрушению пузырьков и высвобождению ацетилхолина. Последний в течение нескольких миллисекунд проникает через синаптическое пространство и соединяется с рецепторными липопротеинами постсинаптической мембраны.

Постсинаптическая мембрана, находясь в состоянии покоя, поляризуется благодаря присутствию Na+ снаружи и К+ внутри. Это равновесие имеет название «потенциал покоя». Разность потенциалов в покое составляет 90 мВ. Кванты ацетилхолина, связываясь с холинорецепторами концевой пластины, изменяют проницаемость мембраны: Na+ активно проникает в клетку, а К+ выходит из нее. В результате этого мембрана деполяризуется и потенциал покоя превращается в потенциал действия концевой пластинки двигательного (моторного) нерва. Происходит сокращение мышц. При достижении порога 30 мВ возникает мышечное расслабление вследствие деполяризации.

Гидролиз ацетилхолина происходит в течение 2-3 мс под воздействием ацетилхолинэстеразы. При этом образуются холин и уксусная кислота. Тем самым высвобождается рецептор, и следующие кванты ацетилхолина, воздействуя на холинорецептор, могут вызвать мышечное сокращение.

Транспорт Na+ и К+ идет в обратном направлении по отношению к клеточной мембране, наступает реполяризация, потенциал мембраны достигает величины 90 мВ. Ресинтез ацетилхолина в окончании моторного нерва завершает весь цикл.

Итак, нервно-мышечная передача является результатом последовательной смены деполяризации и реполяризации концевой пластины двигательного (моторного) нерва.

Механизм действия мышечных релаксантов. Исследования физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов в последнее десятилетие показали, что природа блокады проводимости при введении релаксантов принципиально не различается. Блокада концевой пластинки связана с уменьшением числа холинорецепторов вследствие связывания их мышечным релаксантом [Франсуа Ж. и др., 1984].

Однако если в первом случае после введения релаксантов однофазного действия (тубокурарин, панкуроний и др.) происходит оккупация холинорецепторов концевой пластинки крупными молекулами мышечного блокатора, то при применении мышечных релаксантов двухфазного действия в первой фазе происходит стойкая деполяризация, что клинически проявляется генерализованными мышечными фасцикуляциями, а во второй холинорецепторы концевой пластинки на время становятся нечувствительными к освобождающимся квантам ацетилхолина, причем электромиографически характер нервно-мышечной блокады совершенно идентичен.

В связи с этим, видимо, целесообразно мышечные релаксанты, имеющие клиническое значение в анестезиологии, делить на: 1) мышечные релаксанты двухфазного действия, вызывающие так называемый десенситивный блок (дитилин и др.); 2) мышечные релаксанты однофазного действия, вызывающие конкурентный блок (тубокурарин, панкуроний, пипекуроний, векуроний и др.).

В 1967 г. были опубликованы первые экспериментальные и клинические данные о нервно-мышечном блокаторе аминостероидной группы панкурониума бромиде (павулон). Этот препарат имеет стероидную структуру, но не обладает гормональной активностью, по своему химическому строению близок к естественным метаболитам человеческого организма. Токсичность его ничтожна, отсутствует сколько-нибудь выраженное влияние на гемодинамику. Он не вызывает освобождения гистамина. Введенный в дозе 0,1 мг/кг, он позволяет через 1,5-2 мин при хороших условиях выполнить эндотрахеальную интубацию.

Из препаратов этой группы заслуживает внимания относительно новый препарат пипекуроний (ардуан), который является более мощным блокатором с менее продолжительным действием, чем панкуроний.

Новейшие препараты этой группы (атракурий, векуроний, дуадор и др.) в большинстве случаев позволяют отказаться от применения мышечных релаксантов двухфазного типа действия [Спорни Л. и др., 1989; Mills КК., Martyn A.Y., 1988].

Клинические различия мышечных релаксантов двух- и однофазного типа действия.

Мышечные релаксанты двухфазного действия:

1. Вызывают генерализованные мышечные фасцикуляции при внутривенном введении, которые можно предупредить прекураризацией тубокурарином или другим недеполяризующим миорелаксантом или уменьшить предварительным внутривенным введением лидокаина в дозе 2 мг/кг и (или) диазепама в дозе 0,3-0,4 мг/кг .

2. Действие этих релаксантов усиливается при назначении антихолинэстеразных препаратов, гипотермии и респираторном алкалозе (гипервентиляция).

3. Действие ослабевает при применении релаксантов однофазного типа действия, эфира, фторотана и респираторного ацидоза.

4. Одиночные и тетанические электрические импульсы вызывают снижение ответа (пессимум-увядание), затем после одиночных тетанических стимулов увеличивается амплитуда ответа (посттетаническое облегчение).

5. Продолжительность действия уменьшается внезапно по мере снижения концентрации в плазме.

Мышечные релаксанты однофазного действия:

0. Не вызывают мышечных фасцикуляции.

1. Действие их ослабляется при введении антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг внутривенно), мышечных релаксантов типа дитилина (кроме случаев злокачественной миастении), адреналина, ацетилхолина, под воздействием тетанической стимуляции.

2. Нервно-мышечная блокада усиливается при повторном введении, анестезии эфиром, фторотаном, энфлюраном, гипотермии (30 °С).

3. Одиночная и тетаническая электростимуляция приводит к постепенному снижению амплитуды ответа. После залпа тетанических стимулов усиливается ответ на одиночный импульс (посттетаническое облегчение).

Краткая характеристика нервно-мышечных блокаторов, нашедших наиболее широкое применение в клинической анестезиологии. Тубокурарин-хлорид (тубарин). Действие препарата на двигательную концевую пластинку моторного нерва заключается в предупреждении абсорбции ацетилхолина холинорецепторами. Тубокурарин-хлорид быстро концентрируется в мышечных рецепюрных полях. Миоплегия начинается с мышц глаз и век, затем распространяется на мимическую и жевательную мускулатур), переходит на мышцы гортани, глотки, конечностей, живота, диафрагмы. Исчезновение миоплегии происходит в обратном порядке. После введения тубокурарин-хлорида 0,3-0,5 мг/кг восстанавливается мышечная сила спустя 15 40 мин. В клинических дозах тубокурарин-хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер, кумулируется.

Тубарин оказывает легкое ганглиолитическое действие, что проявляется умеренной артериальной гипотензией, усиливающейся под действием фторотана, при ганглионарном симпатическом блоке, тахикардии. Артериальная гипотензия и тахикардия усугубляются высвобождением гистамина. Описаны единичные случаи аллергического циркуляторного коллапса, ларинго- и бронхоспазма. Тубокурарин-хлорид является довольно безопасным мышечным релаксантом.

Экскреция тубокурарин-хлорида осуществляется в почках, которые выделяют 40% неизмененного препарата. Оставшаяся часть его после реабсорбции в почечных канальцах ионизируется и связывается у-глобулиновой фракцией белков плазмы.

Тубокурарин-хлорид выпускается в ампулах по 1,5 мл, в которых содержится 15 мг препарата.

Панкуроний (павулон) является бис-четвертичным аминостероидом. Гормональной активностью не обладает. Синтезирован Саважем и Чьюиттом в 1964 г. Не высвобождает гистамин. Проникает через плацентарный барьер. Гематоэнцефалический барьер для него непроницаем. Почками выводится 30%, желчью - 25% препарата; 40-45% метаболизируется в печени; 13% метаболитов имеют курареподобные свойства.

Существенного влияния на гемодинамику и миокард препарат не оказывает. Нетоксичен для паренхиматозных органов. У больных циррозом печени возможно продленное апноэ в послеоперационном периоде. Гипотермия пролонгирует действие павулона. При злокачественной гиперпирексии препарат безопасен. Ацидоз и алкалоз не влияют на продолжительность его действия. Антидотами являются антихолинэстеразные препараты (прозерин в дозе 0,03- 0,05 мг/кг). При дозе павулона 0,055 мг/кг продолжительность действия 20-30 мин. Максимальная однократная доза 0,1 мг/кг.

Павулон выпускается в ампулах по 2 мл 0,2% раствора (4 мг в ампуле).

Дитилин (сукцинилхолин-хлорид, листенон и др.) белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Раствор дитилина нестабилен. Препарат быстро теряет активность, особенно в щелочной и теплой воде. Не проникает через плацентарный барьер. Выводится почками. У больных с злокачественной миастенией тотальная миоплегия, вызванная введением дитилина, может быть устранена эдрофонием и прозерином. В целом препарат безопасен.

К побочным эффектам следует отнести: 1) мышечные фасцикуляции после первого внутривенного введения (легко устраняются прекураризацией); 2) мышечную боль (следствие фасцикуляции); 3) транзиторную гиперкалиемию с брадикардией и даже внезапной остановкой кровообращения, гиперкреатинфосфатемию. Явления, перечисленные в п. 1-3, связаны с прямым повреждающим эффектом суксинилхолина на клеточные мембраны, 4) развитие злокачественной гиперпирексии на введение дигилина у людей с генетическим дефектом и предрасположенностью к гипертермии; 5) повышение внутриглазного давления.

Мышечные фасцикуляции можно устроить путем прекураризации тубарином в дозе 3-5 мг.

Клиническое применение антихолинэстеразных препаратов. При использовании антихолинэстеразных препаратов надо учитывать следующее.

1. Мускариноподобное действие, проявляющееся брадикардией, можно предупредить предварительным назначением атропина в дозе 0,3-0,5 мг. Введение прозерина и атропина в одном шприце безопасно. При минимальных признаках саливации атропин должен быть введен за 1-2 мин до прозерина.

2. Неостигмин-резистентная кураризация может наблюдаться при метаболическом и респираторном ацидозе, электролитных нарушениях, относительной передозировке релаксанта.

3. Вследствие своего антагонизма с плазменной холинэстеразой прозерин пролонгирует действие дитилина.

4. Медикаментозная декураризация должна осуществляться только после восстановления элементов спонтанного дыхания (умеренная гиперкапния, нормальное Ра02).

Признаки адекватной декураризации:

1) живая реакция больного на эндотрахеальную трубку;

2) возможность по команде открыть и закрыть глаза;

3) способность напрячь жевательную мускулатуру, приподнять голову над столом;

4) реверсия нормальной мышечной активности после электрической стимуляции периферического нерва.

Признаки остаточной кураризации:

1) периодические судорожные подергивания трахеи;

2) паралич межреберной мускулатуры;

3) отсутствие реакции на эндотрахеальную трубку;

4) птоз век;

5) общее беспокойство, толчкообразные движения;

6) периодическая неадекватная реакция на электрическое раздражение периферического нерва.

Смерть больного при проведении медикаментозной декураризации может наступить в результате:

1) сердечной недостаточности;

2) холинергического эффекта прозерина в виде желудочковой фибрилляции;

3) дизритмии, вызванной атропином, особенно на фоне гиперкапнии.

Рекураризация - опасное осложнение в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего рекураризация возникает у больных, особо чувствительных даже к небольшим дозам мышечных релаксантов однофазного действия. Терапия рекураризации заключается в: 1) проведении ИВЛ кислородом для купирования гипоксемии и респираторного ацидоза; 2) стимуляции диуреза; 3) коррекции гипотермии, метаболического ацидоза, гипокалиемии, гипонатриемии и гиповолемии.

Продленное апноэ после применения мышечных релаксантов. Причины продленного апноэ после применения однофазных релаксантов: 1) метаболический ацидоз, который может быть одной из главных причин неостигминрезистентной кураризации. Сопровождается гиповентиляцией, гипотензией и церебральной депрессией; 2) миастения и миастенический синдром; 3) снижение содержания калия, одним из проявлений которого может быть центральная депрессия мозговых центров дыхания и кровообращения. Необходимы мониторинг ЭКГ, определение дефицита калия; 4) гипонатриемия; 5) антибиотики, аминогликозиды, линкомицин, полимиксин. Продленный блок может быть связан с дефицитом магния и кальция; 6) почечная недостаточность; 7) низкая температура тела; 8) относительная передозировка релаксанта.

Причины продленного апноэ после применения релаксантов двухфазного действия.